Vaganje štete i koristi od leka

U cilju racionalne i bezbedne primene lekova, Nacionalni centar za farmakovigilancu u okviru Agencije za lekove sarađuje sa Svetskom zdravstvenom organizacijom. Jer, osim što to omogućava uključivanje u savremene tokove u svetu, s druge strane otvara direktan pristup bazi podataka u Upsali, koja do sada ima pet miliona evidentiranih neželjenih reakcija na lekove. Drugim rečima, iako nema prijave u našoj zemlji, vidimo da je bilo neželjenih reakcija u svetu.

– Saradnja sa Svetskom zdravstvenom organizacijom omogućava nam uključivanje u savremene tokove i direktan pristup bazi podataka u Upsali, koja ima oko pet miliona evidentiranih NDL. S druge strane, imamo mogućnost da vidimo kako se neki problem u vezi sa bezbednošću leka rešava u svetu. Katkada sama SZO šalje upozorenje zemljama članicama – kaže mr Ivan Kovačević, direktor Nacionalnog centra za farmakovigilancu Agencije za lekove i medicinska sredstva (ALIMS).

Prema njegovim rečima, baza u Upsali nije homogena. Svaka od 200 zemalja podatke prikuplja na svoj način, ali postoji propisani minimum da bi neka NDL ušla u bazu.

Novi lekovi pod lupom

– Naročito je značajno praćenje novih lekova, jer nema dovoljno podataka da li su oni bezbedni kada se stave u promet. Zapravo, novi lek se ispituje u toku kliničkih studija, koje mnogo toga otkriju i bez njih je registracija nemoguća, ali ta ispitivanja sprovode se u ograničenoj populaciji pacijenata tokom ograničenog vremena primene. Kada nakon registracije lek počnu da primenjuju milioni ljudi, otkrivaju se odložena neželjena dejstva ili efekti koji se retko ispoljavaju ili su karakteristični za dugotrajnu upotrebu, kaže Kovačević.

Neželjena dejstva nisu „pratilac“ samo novih lekova. I kod medikamenata koji su duže u primeni, nekada kvalitet proizvodnje ili serije leka nije zadovoljavajući. Neželjena reakcija može biti posledica prisustva nečistoća, a kod generičkih lekova nekada se uočava i izostanak efikasnosti – usled manjeg sadržaja aktivne supstance. U svetu se izostanak efikasnosti takođe evidentira kao NDL.

– Centar za farmakovigilancu može da naloži povlačenje leka iz prometa – zbog teških NDL ili alerta. U Evropi je pre nekoliko meseci iz prometa povučen lek akomplia za terapiju gojaznosti, zbog mnoštva neželjenih reakcija, među kojima su bili čak i depresija i suicid. U Srbiji lek tada još nije bio registrovan, a u međuvremenu je povučen u EU.

Vayox, lek sličan diklofenu ili brufenu, povoljni sa aspekta gastrointestinalnog trakta od koga se puno očekivalo, ispostavilo se da ima kardiotoksični efekat. Kod nas je bio registrovan, ali nije bio u prometu.

Osim povlačenja leka sa tržišta, Centar može da zatraži ukidanje određenog oblika leka, izmeni sažetak karakteristika leka i uputstva (dodavanjem nove kontraindikacije, novog upozorenja, sužavanjem indikacionog područja primene), ili stavljanjem upozorenja na spoljašnje pakovanje. Nekada upućuje i pismo zdravstvenim radnicima.

Za lek cisap, na primer, ukunuta je ampulirana forma, dok je u vidu tableta ostao u primeni kratkotrajno, samo u bolničkim uslovima. Razlog takve odluke bio je što parenteralan oblik češće može dovesti do kardiotoksičnih efekata (ozbiljne aritmije).

Opasne i interakcije

Prijavljuju se i klinički značajne interakcije lekova, koje imaju za posledicu NDL . Nekada se, kaže naš sagovornik, nedovoljno zna o tome šta sme da se kombinuje. Pacijenti bi trebalo da dobro prouče uputstvo i sažetak karakteristika leka. U ogromnom broju slučajeva, ukoliko se građani pridržavaju uputstva, rizik od ispoljavanja reakcije sveden je na minimum.

U nekim slučajevima postavlja se pitanje opravdanosti primene dva slična medikamenta. Dva nesteroidna antireumatika mogu da dovedu do krvarenja, ali je kombinovanje antihipertenziva različitih grupa uobičajeno. Kod antiepileptika moguće je da jedan lek usporava eliminaciju drugog.

Iako broj prijavljenih NDL u našoj zemlji raste, Kovačević ističe da će spontano prijavljivanje biti zadovoljavajuće tek kada dostigne brojku od 1.500 do 2.000 godišnje. Prošle godine u Srbiji su prijavljene su 423 neželjene reakcije na lek, a u Švedskoj, koja ima približno isti broj stanovnika, između 4.000 i 5.000.

U periodu od 1995. do 2004, kada je Centar za neželjena dejstva lekova delovao u okviru Kliničkog centra Srbije, ukupno je prijavljeno 676 slučajeva neželjenih reakcija ili, u proseku, 70 godišnje. Od osnivanja Agencije za lekove 2005, do kraja prošle godine evidentirano je 1.128 prijava ili u proseku 280 godišnje.

Kovačević kaže da „nismo svi dovoljno uključeni u ovaj proces, ali se stvari polako menjaju“. Do sada su stručnjaci tog centra održali oko 40 predavanja na temu farmakovigilance. U okviru kontinuirane edukacije Farmaceutskog društva Srbije, ALIMS je organizovao nekoliko seminara, a posle svakog predavanja zapažen je skok u prijavljivanju. Posle Kragujevca, Novog Sada, Zrenjanina, predavanja će u septembru biti održana u Nišu, a u novembru u Vršcu.

Razmatra se i otvaranje regionalnih centara za farmakovigilancu koji bi se isključivo bavili prijavljivanjem i bili uključeni u stimulaciju svoje mikrosredine. To najpre mora biti uneto u novi zakon, pravilnik Alimsa, a tek onda sprovedeno praksi. Takvi centri trebalo bi da budu osnovani u većim gradovima, ali i u dvomilionskom Beogradu.

Najviše prijava od lekara kliničara

NDL prijavljuju lekari i farmaceuti. Pacijenti ne mogu to da učine direktno, već ako imaju problem za koji smatraju da potiče od leka, treba da na to ukažu lekaru koji je lek propisao ili farmaceutu koji je izdao, a oni reakciju prijavljuju Centru za farmakovigilancu. Takva prijava se smatra medicinski validnom i potvrđenom.

U Americi građani imaju pravo da i sami prijavljuju NDL, a u Evropi će to biti moguće od ove godine. Nekoliko „eksperimentalnih“ meseci 2006. za prijave NDL građana, bilo je bez rezultata.

Dve trećine prijava Centar dobija od lekara – kliničara, najčešće specijalista, a ređe lekara opšte medicine. To su i „najkvalitetnije“ prijave, jer oni leče najteže i najsloženije slučajeve. Od 14 do 20 odsto prijava dobijamo od farmaceuta, a ostatak od proizvođača i nosilaca prava za stavljanje u promet.

Prijavljuju se neželjene reakcije koje nisu navedene u uputstvu, ali i one koje su navedene ukoliko su ozbiljnog karaktera (nekad mogu da dovedu do ugrožavanja života, čak i do smrti zahtevaju bolničko lečenje ili primenu neke mere koja bi sprečila navedenu pojavu).

Obrazac za prijavljivanje može se preuzeti sa sajta ALIMS, ili dobiti na zahtev.

– Ne očekujemo da lekari ili farmaceuti procenjuju prijavu, niti da budu sto posto sigurni.Treba prijaviti i sumnju, a prepustiti Centru da procenjuje i dalje proverava – zaključuje Kovačević.

Rizični novi lekovi

Novi lekovi uglavnom se dobijaju novim tehnologijama, uključujući genetski inženjering. Koriste se kod jako ozbiljnih indikacija, bilo da je u pitanju karcinom, leukemija ili reumatoidni artritis. Oni puno pomažu kod bolesti, a s druge strane, nose dosta rizika. Odnos koristi i rizika je pozitivan, jer se korist od njihove primene smatra većom.

Dva tipa reakcija

Sve reakcije se, generalno, svrstavaju u dva glavna tipa.

Tip A čine neželjena dejstva koja proizilaze iz farmakoloških osobina lekova. Ove reakcije zavise od doze i osobina leka, a ne od organizma bolesnika, tako da ih je moguće predvideti. Ukoliko se doza promeni ili primena obustavi, simptomi se povlače.

antikoagulans – krvarenje

beta blokator – bradikardija

ACE inhibitor – angioedem

nifedipin – otoci nogu

nitroglicerin – glavobolja

Tip B uglavnom ređe javlja i zavisi prvenstveno od osobina organizma pacijenta.Obično su to reakcije preosetljivosti ili genetske predipozicije.Ne mogu se predvideti i nisu greška lekara.

penicilin – anafilaktički šok

hloramfenikol – aplasticna anemija

prokainamid – sistemski Lupus

tiklopidin – trombocitopenija

statini – rabdomioliza