Dr Zoran PaunićKod poremećenog rada bubrega dolazi do poremećaja ravnoteže dva važna minerala u našem organizmu: kalcijuma i fosfora. Danas se smatra da najpre dolazi do poremećaja nivoa fosfora u krvi, objašnjava poremećaje metabolizma, fosfora i kalcijuma kod pacijenata sa bubrežnom slabošću u intervjuu za Danas dr sc. med Zoran Paunić, nefrolog iz Beograda.
Prema njegovim rečima, fosofor je pisutan u hrani koju uzimamo, ali predstavlja i glavni energetski sastojak u našim ćelijama, pri čijem radu se oslobađa.
– Sav višak fosfora iz organizma se uklanja preko bubrega i kada oni počinju slabije da rade, dolazi do njegovog, makar i prikrivenog, viška u krvotoku i organizmu. U pokušaju da ovaj višak ukloni, naš organizam angažuje dva važna hormona: fibroblastni faktor rasta 23 (FGF23) iz kostiju, kao i paratireoidni hormon iz paraštitastih žlezdi. Ova dva hormona povećavaju izbacivanje fosfora urinom, a prvi od njih, FGF23, blokira i sintezu trećeg hormona, kalcitriola, aktivnog oblika vitamina D, u ćelijama bubrega. Kalcitriol, inače, sprečava izbacivanje fosfora urinom. To za posledicu ima povećanu eliminaciju fosfora, ali i pad nivoa kalcijuma u krvi, što dalje stimuliše lučenje paratireoidnog hormona koji povlači kalcijum iz kostiju, pojačava njegovu resorpciju iz creva (iz hrane), i povećava sintezu kalcitriola, dok se ne uspostavi ili pokuša uspostaviti nova ravnoteža kalcijuma i fosfora u krvi.
Do čega dovodi dejstvo PTH?
– Dejstvo PTH dugoročno dovodi do slabljenja kostiju (osteoporoze), koje onda budu sklone prelomima. Svi pacijenti sa odmaklim stepenom bubrežne slabosti (sa klirensom kreatinina manjim od 45 ml/min) imaju najmanje tri puta povećan rizik od preloma kostiju u odnosu na njihove vršnjake koji imaju normalnu bubrežnu funkciju. Da stvar bude komplikovanija, pokazalo se i da preterana supresija PTH lekovima nije dobra, dovodeći do slabog metabolizma koštanog tkiva, tzv. adinamične bolesti kostiju. Takve kosti ne mogu da apsorbuju kalcijum i fosfor iz cirkulacije. Javlja se intenzivna kostobolja i opet je pojačan rizik od preloma, a s druge strane od kalcifikacija u krvnim sudovima i mekim tkivima.
Da li ovi poremećaji mogu da se spreče i kako?
– U ranoj fazi je teško u kliničkim uslovima i prepoznati, a kamoli sprečiti ovaj poremećaj. Nema za sada ni čvrstih doktrinarnih stavova o ispravnom lečenju i prevenciji u toj početnoj fazi. Ono što se svakako može preporučiti, rekao bih svima, a ne samo bolesnicima sa bubrežnim problemima, jeste maksimalno izbegavanje mesnih prerađevina i uopšte preterane upotrebe „crvenih“ mesa, raznih konzervanasa i tzv. „kola“ napitaka jer su svi oni izvori neorganskih, lako apsorbilnih i potencijalno štetnih fosfata.
Ako bismo uspeli da nivo fosfora održimo pod kontrolom, na jedan zdrav način, dakle, čak, i bez upotrebe vezivača fosfata, možda bismo mogli da smanjimo, ako ne i izbegnemo taj početni momenat hiperfosfatemije.
Od koristi je i ishranu bazirati na biljnoj hrani – mi nemamo određene enzime za iskorišćavanje fosfora iz ovih namirnica, a drugo, biljna hrana pogoduje blagoj alkalozi krvi.
To je onda drugi segment ove komplikovane priče. Naime, u cirkulaciji svakog od nas stalno u krvi postoji određeni „suvišak“ čestica bogatih kalcijumom i fosforom, koje su u obliku koloida, lebde i ne lepe se za zidove krvnih sudova. To je moguće zahvaljujući brojnim zaštitnim faktorima: belančevinama u krvi (albuminu i fetuinu), kao i magnezijumu, pa i višem pH (alkalnijoj) krvi. Obrnuto, manjak ovih belančevina, magnezijuma, kao i povećana kiselost krvi (acidoza), pospešuju taloženje ovih čestica i stvaranje kalcifikacija.
Kako da se drže u normali?
– Najbolje je izbegavati sve što sadrži konzervanse na bazi fosfora; zameniti životinjske proteine biljnim kad god je to moguće; proveriti nivo magnezijuma pa eventualno dodati neki od preparata ovog minerala. U odmaklijoj fazi bubrežne slabosti, proveriti i nivo bikarbonata u krvi i ako je on niži od 22 mmol/L, piti pomalo sode bikarbone svakodnevno (potencijalni problem sa ovim pristupom je eventualno povišen krvni pritisak, jer soda bikarbona sadrži natrijum).
Da li i ishrana može da bude jedan od faktora držanja pod kontrolom?
– I može i mora, kao što sam i naveo. Lekovi su tek dodatak ovom pristupu. Za sada. Nemamo dovoljno dobrih vezivača fosfata. Pojedina ispitivanja danas, čak, dovode u pitanje njihov povoljan uticaj na bolje preživljavanje bolesnika u terminalnoj bubrežnoj slabosti.
Koje su najčešće posledice povećanih vrednosti kalcijuma i fosfora?
– Dugotrajno, stalno povišene vrednosti fosfora u krvi direktno utiču na ćelije u našim glatkim mišićima (u zidovima krvnih sudova) toliko da mogu da ih izmene i da od njih naprave ćelije bliske našim koštanim ćelijama, sa lučenjem koštanog matriksa i lakim stvaranjem kalcifikacija, kako u krvnim sudovima, tako i na srčanim zaliscima i u mekim tkivima.
Koji su prvi znaci da je došlo do poremećaja kalcijuma i fosfora?
– Ti poremećaji, nažalost, dugo prolaze neprimećeni i zato je važno u hroničnoj bolesti redovno kontrolisati nivo ovih minerala, ali i pridruženih parametara koji mogu da ukažu na ovaj poremećaj: alkalna fosfataza, PTH, periodični pregledi gustine kostiju itd.
Koliko su vitamini važni za pacijente na hemodijalizi?
– Najvažniji je vitamin D, koji u našem organizmu i nije vitamin već je hormon sa aktivnim učešćem u metabolizmu kalcijuma i fosfora. Kada bubrezi ne rade kako treba, nema ni dovoljnog stvaranja ovog hormona (jer se on metaboliše u ćelijama bubrega i jetre da bi postao hormonski aktivan). Ipak, njegova regulacija i značaj lečenja ovog poremećaja su previše komplikovani za ovaj razgovor i to je nešto o čemu treba da računa vode nefrolozi. Ovaj poremećaj je bitan tek u 4. i 5. stadijumu bubrežne slabosti (kada je klirens kreatinina manji od 30 ml/min, tj. pre dijalize i na dijalizi). Pre toga, može se kontrolisati i nivo vitamina D u krvi i eventualno nadoknađivati.
Vitamin C se može rutinski davati kao i u zdravoj populaciji, uz upozorenje da preterano uzimanje ovog preparata može dovesti do stvaranja kalkulusa (kamenja) u bubrezima.
Vitamin A se akumulira u odmakloj bubrežnoj slabosti i nije poželjan u toj fazi bolesti, zbog mogućih toksičnih efekata.
Vitamini B kompleksa su poželjni koliko i kod zdrave populacije. Specifično, kod pacijenata na dijalizi se preporučuje dodavanje preparata folne kiseline (vitamin B9) radi optimalnije regulacije anemije kod ovih bolesnika.
Savet?
– Dijeta u ishrani i redovne kontrole mogu da uspore, ponekad i da zaustave dalje napredovanje hronične bubrežne slabosti.
Više vesti iz ovog grada čitajte na posebnom linku.
Pratite nas na našoj Facebook i Instagram stranici, ali i na X nalogu. Pretplatite se na PDF izdanje lista Danas.
