Kako se tuberkuloza leči u Srbiji?

Novooboleli se leče kombinacijom četiri leka, koji se zovu antituberkulotici I reda. To su lekovi koji deluju baktericidno i bakteriostatski na bacile TB. Lekovi prve linije za lečenje TB (tuberkuloze) su: Izoniazid (H), Rifampicin(R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) i Strepotomycin (S). U zagradi su internacionalne skraćenice za nazive ovih lekova.

Rezervni lekovi protiv TB, antituberkulostatici II reda su poslednja šansa za izlečenje hronične i multirezistentne TB (MDR TB). Lečenje TB je strogo definisano protokolima u zavisnosti od toga kojoj kategoriji bolesnika pripadaju.

Npr. da li je pacijent prvi put oboleo, da li je predhodno lečen, lli se radi o lečenju nakon prekida, zatim da li se radi o hroničnoj, multirezistentnoj tuberkulozi -MDR TB gde je pacijent i dalje zarazan i pozitivan i posle ponovnog nadziranog lečenja.

Lečenje novoobolelog pacijenta započinje inicijalnom fazom u trajanju od 2 meseca, sa 4 primarna antituberkulotika (HREZ). Nastavlja se produženom fazom u trajanju od 4 meseca, sa primenom 2 leka (HR).

Ukoliko se ne leči redovno, bolest napreduje, lečenje postaje neuspešno i vodi do stvaranja rezistencije. To znači da pacijenti zaraženi rezistentnim bacilima koji ne reaguju na terapiju osnovnim lekovima, što dovodi do toga da ostaju zarazni jako dugo, nekada doživotno jer se infekcija sve više širi i na kraju dovodi do smrtnog ishoda.

Pacijent oboleo od TB pre početka lečenja mora biti upoznat sa tim da je terapija duga, i da mora svakodnevno i redovno da koristi više lekova da bi došlo do izlečenja.

Neophodne su i redovne kontrole, redovno praćenje laboratorijskih analiza krvi, kontrolni rendgen pluća, pregled sputuma.

Kako se tuberkuloza leči u Srbiji?

Svi pacijenti sa tuberkulozom u Srbiji imaju pristup sistemu DOTS – direktno opservirani tretman. To je svetski priznat sistem kao najbolji za lečenje tuberkuloze i rezistentne tuberkuloze. To znači da se svaka doza lekova uzima pod nadzorom medicinske sestre, o čemu ona vodi evidenciju.

Većina lekova za tuberkulozu može štetno delovati na jetru pa se zbog toga redovno (jednom u dve nedelje tokom bolničkog lečenja, a jednom mesečno ambulantno) kontrolišu parametri funkcije jetre. Obolelima kod kojih se jave poremećaji u funkcionisanju jetre, daju se lekovi koji oporavljaju jetru i odgovarajuća dijeta.

Ako dođe do trostrukog povećanja vrednosti transaminaza (jetrinih enzima), onda se terapija privremeno obustavlja do poboljšanja tih nalaza, a kasnije se inicijalni dvomesečni tretman produžava za period koliko je pacijent bio bez terapije.

Oboleli od tuberkuloze se u bolnici leče oko dva meseca dok traje terapija sa 4 leka i u tom periodu se očekuje da dođe do prestanka njihove zaraznosti, tj negativizacije sputuma.

To znači da se pregledom sputuma u direktnom preparatu ne nalaze bacili tuberkuloze i da oni više nisu zarazni za okolinu.

Zatim se nastavlja ambulantno lečenje sa dva leka još četiri meseca, pod kontrolom nadležnog dispanzera za plućne bolesti. Tuberkulozni bolesnici tokom celog perioda lečenja treba da se pridržavaju odgovarajućeg higijensko-dijetetskog režima života, da izbegavaju teže fizičke napore, da se ne izlažu suncu, a u najvećem procentu slučajeva treba da su na bolovanju za sve vreme lečenja.

Samo ukoliko lekar koji leči obolelog proceni da je bolesnik sposoban za rad (ako se radi o minimalnoj bolesti i ako oboleli ne radi u zdravstvu, prosveti ili sa prehrambenim namirnicama), on se može vratiti na posao ,uz redovno uzimanje terapije, i pre završetka lečenja.

Ova bolest je danas izlečiva ako se leči dovoljno dugo uz odgovarajuću kombinaciju lekova, i strogu disciplinovanost pacijenta.

Svi lekovi za tuberkulozu su kod nas dostupni, dobijaju se u bolnici a tokom ambulantnog lečenja besplatno, na recept u određenim apotekama.

S obzirom na to da je tuberkuloza zarazna bolest, lečenje ovih pacijenata je obavezno po zakonu i besplatno i za one pacijente koji nemaju zdravstveno osiguranje.

Zbog relativno malog broja pacijenata koji boluju od tuberkuloze, naročito od kad je počela kovid epidemija, praktikuje se da se dijagnostika obavi u matičnoj ustanovi, a zatim se pacijenti šalju u Specijalnu bolnicu za lečenje plućnih bolesti Ozren, gde se dalje sprovodi njihovo bolničko lečenje.

Tuberkuloza nije iskorenjena u Srbiji

Srbija spada u zemlju sa niskom stopom obolevanja od tuberkuloze, koja zadnjih godina iznosi oko 9-10 na 100.000 stanovnika.

U Beogradu su 2010. registrovane i lečene 294 osobe obolele od TB, sa stopom oboljevanja od 18. 2017. godine taj broj je bio 180, a 2019. godine broj lečenih pacijenata od tuberkuloze u Beogradu je 164 ( stopa 10).

Slični su podaci su i za druge delove Srbije. Podaci za 2020. godinu još uvek nisu statistički obrađeni. Dakle, pad broja obolelih je evidentan iz godine u godinu.

Međutim, tuberkuloze ima i dalje mnogo više nego što se misli i što se govori o tome. Trenutno se npr. u jednom gradu blizu Beograda, u bolnici leči četvoročlana porodica.

Tuberkuloza nije nasledna bolest. Ali se zaraza najpre širi među članovima porodice jer su izloženi velikoj količini bacila u dugom vremenskom periodu.

Tako već decenijama znamo za neka sela u kojima postoje tzv. klasteri, tj. porodice u kojima je uvek jedan ili više članova bolestan.

I pored intenzivnih napora sanitarne inspekcije, patronažnih službi itd. neki ljudi odbijaju lečenje ili se ne leče dovoljno dugo i pravilno i tako ugrožavaju svoj život i zdravlje i živote svojih članova porodice.

Lečenja tuberkuloze u posebnim situacijama

Tuberkuloza kod dece

Referentna ustanova u regionu za lečenje tuberkuloze kod dece je Odeljenje za dečju tuberkulozu pri bolnici za dečije plućne bolesti KBC „Dr Dragiša Mišović“.

Simptomi bolesti su isti kao kod odraslih, ali se radiološka slika razlikuje. Glavna teškoća u dijagnozi tuberkuloze kod dece je vezana za dokazivanje bacila tuberkuloze u sputumu ili kulturi, s obzirom da najveći broj dece sa aktivnom tuberkulozom ne izbacuje bacile u spoljašnju sredinu (nemaju bacilarnu bolest) i retko su infektivna.

U poređenju sa odraslima, deca retko imaju kaverne (u manje od 6% slučajeva), malo kašlju, a kada se kašalj javi, najčešće je nedovoljno snažan da se izbace bakterije u iskašljanom aerosolu.

Pošto je dobijanje uzoraka za analizu i postavljanje dijagnoze TB kod dece otežano, nekim slučajevima dijagnoza se postavlja na osnovu visoke verovatnoće bolesti, na osnovu kliničke slike i radiološkog nalaza a ne na osnovu direktnog dokaza prisustva izazivača.

Tuberkulinska proba (PPD proba; Mantoux proba) je kožni test koji, uz dostupne metode, može pomoći u postavljanju dijagnoze. Tuberkulinskim kožnim testom se meri induracija kože kao posledica reakcije kasne preosetljivosti posle intradermalne injekcije prečišćenog proteinskog derivata (PPD).

Poslednjih godina razvijeni su testovi za dokazivanje tuberkuloze iz uzorka krvi koji se zasnivaju na proceni senzibilizacije T-ćelija obolelog na antigene specifične za bacile tuberkuloze.

Ovi testovi imaju veću specifičnost od tuberkulinskih kožnih testova, ali još uvek ne postoji dovoljno iskustva sa njihovom primenom, pa ih savremene smernice za dijagnozu TB ne preporučuju za rutinsku primenu kod male dece.

Bolničko lečenje dece traje dugo, od tri do šest meseci, pa je zbog toga ovoj deci obezbeđeno i redovno praćenje nastave. Obolela deca su najčešće školskog uzrasta, i oni ništa ne propuštaju od gradiva zahvaljujući nastavnicima iz Specijalne škole „Dragan Hercog“ koji dolaze u bolnicu i drže im časove.

Lečenje TB kod dece je slično kao kod odraslih, samo se doza lekova prilagođava njihovoj težini.

Trudnoća

Kod pacijentkinja obolelih od tuberkuloze u trudnoći, lečenje se sprovodi uglavnom u bolničkim uslovima. Ako je trudnoća odmakla, onda se trudnica leči u pulmološkoj bolnici odakle odlazi u porodilište. Ukoliko je i dalje indikovano bolničko lečenje majka se vraća na dalje lečenje a beba odvaja od nje.

Od lekova su u trudnoći dozvoljeni: izoniazid, rifampicin, etambutol i pirazinamid, gok je streptomycin zabranjen. Dojenje ne ometa standardne terapijske režime. Majka mora da nosi masku ako iskašljava bacile tuberkuloze, a beba treba da dobija preventivnu terapiju izonizaidom.

To je tzv. hemioprofilaksa i treba da traje još tri meseca po prestanku zaraznosti majke. Vakcinacija protiv tuberkuloze se odlaže do završetka hemioprofilakse. Kod žena koje se leče rifampicinom, oralna kontracepcija ne deluje i tada treba koristiti druge mere zaštite od trudnoće.

Tuberkuloza udružena sa HIV infekcijom

Poznato je da infekcija virusom HIV-a slabi imuni sistem i da otvara vrata raznim infekcijama. Jedna od čestih pridruženih bolesti je tuberkuloza. U tim slučajevima tuberkuloza se ređe javlja u klasičnom obliku kao plućna tuberkuloza sa kavernama- šupljina u plućima koja je nastala usled raspadanja tkiva.

Češće se javlja kao plućna infekcija sa uvećanim limfnim žlezdama, zatim kao proširena i diseminovana bolest, ili sa lokalizacijom na drugim organima – u mozgu, kostima, i drugo.

Režimi lečenja HIV pozitivnih osoba se u principu ne razlikuju od režima kojima se leče HIV negativne osobe. Status HIV infekcije ne utiče na principe lečenja tuberkuloze. Jedino što stalno treba imati u vidu je da rifampicin umanjuje aktivnost nekih antivirusnih lekova.

Lečenje HIV-a /SIDE sprovodi infektolog u saradnji sa specijalistima za plućne bolesti. Zato se u terapiju HIV-a odmah uvodi hemioprofilaksa izonijazidom, a ako se tuberkuloza ipak razvije, onda se obe bolesti leče istovremeno.

Veza između HIV infekcije i tuberkuloze je dvosmerna. Kada postoji skrivena (latentna) tuberkulozna infekcija, postoji veća verovatnoća da će HIV pozitivna osoba razviti i aktivnu bolest- tuberkulozu.Takođe, tuberkuloza može biti prvi znak HIV infekcije koja do tada nije bila poznata. Uvek postoji i rizik razvoja i drugih infekcija istovremeno.

Zašto nastaje i kako se leči rezistentna tuberkuloza?

Tuberkuloza neosetljiva na lekove ili multirezistentna tuberkuloza je težak oblik tuberkuloze koji više ne reaguje na standardne lekove, koji su istovremeno i najbolji lekovi za tuberkulozu.

Rezistentna tuberkuloza može da nastane na dva načina: prvi, da se infekcija prenese sa obolelog na zdravu osobu, i to je primarna rezistencija koja se retko javlja. Mnogo češća je sekundarna rezistencija.

U ovakvim slučajevima osoba se razboli od tuberkuloze koja je osetljiva na lekove, a do rezistencije dolazi zbog neodgovarajućeg lečenja, pa bacil tuberkuloze postane vremenom neosetljiv na neke od najvažnijih lekova.

Najčešće se radi o greškama od strane samih bolesnika, prekidanje ili /i neredovno uzimanje lekova, uzimanje 1 ili 2 leka, a ne svih kako je preporučeno. Retko se radi o nepravilnom režimu lečenja ili lekovima slabijeg kvaliteta. Najozbiljniji oblik rezistentne tuberkuloze je multirezistentna tuberkuloza, kada bacil ne reaguje na dva najvažnija leka- Izoniazid i Rifampicin.

Sumnju na postojanje rezistencije na antituberkulotske lekove postavlja lekar na osnovu slabe ili nikakve reakcije bolesti na primenjeno lečenje. Definitivna potvrda rezistencije se postavlja u bakteriološkoj laboratoriji, ispitivanjem osetljivosti bacila na lekove.

Postoji više metoda kojima se ta osetljivost može utvrditi. Kada se postavi dijagnoza multirezistentne tuberkuloze oboleli se šalje na lečenje u Specijalnu bolnicu za lečenje tuberkuloze Ozren, Soko Banja, koja se bavi lečenjem ovakvih pacijenata.

Ova bolnica je referentna ustanova za lečenje multirezistentne tuberkuloze u Srbiji i tamo ovakvi pacijenti mogu ostati jako dugo.

Od nekoliko meseci, preko nekoliko godina pa do kraja svog života jer kod njih ne postoji način da se negativiziraju. Pacijenti sa teritorije Vojvodine se šalju u sličnu ustanovu koja se nalazi u Beloj Crkvi.

U ovim bolnicama se lečenje sprovodi rezervnim lekovima tzv. antituberkuloticima druge linije. Tamo bolničko lečenje najčešće traje najmanje šest meseci, a zatim pacijent nastavlja da uzima lekove u kućnim uslovima još oko 18 meseci pod strogim nadzorom zdravstvene službe.

Lečenje multirezistentne tuberkuloze je izuzetno skupo i zahteva znatno duže vreme lečenja, najčešće oko 2 godine.

Lečenje ekstenzivne rezistentne tuberkuloze zahteva posebne uslove i sprovodi se pod kontrolom konzilijuma lekara, koji je zadužen da propisuje terapijske režime i prati njihovo sprovođenje.

Ordinirajući lekari su dodatno obučeni za zbrinjavanje ovih bolesnika. Ceo tok lečenja multirezistentne tuberkuloze -MDR-TB mora biti strogo kontrolisan. Lekovi se daju 7 dana u nedelji pacijentu „iz ruke“, direktno pod nadzorom. Osoba koja sprovodi lečenje mora da proveri da je bolesnik progutao lekove.

Ovi lekovi daju češća i ozbiljnija neželjena dejstva nego osnovni antituberkulotici. Oboleli na ambulantnom lečenju i članovi njihovih porodica, moraju biti upoznati sa mogućnošću pojave neželjenih efekata i čim ih primete treba da se obrate ordinirajućem lekaru.

Jedna od retkih prilika da ljudi vide i čuju te pacijente, da se uvere da da oni zaista postoje i da su stvarni, bila je u novembru 2020. godine kada su se ovi pacijenti pobunili zbog nečije nesuvisle ideje da bolnica Ozren primi pacijente zaražene kovidom. Srećom, odustalo se od te ideje koja bi sa ove pacijente sa jako oštećenim plućima bila pogubna.

Istrajnost u lečenju tuberkuloze

Dužina lečenja tuberkuloze i mogućnost pojave neželjenih efekata, zahteva istrajnost u lečenju i potpuno poštovanje svih saveta lekara. Neophodna je potpuna saradnja između obolelog, najbližih članova porodice i zdravstvenih radnika (medicinskih sestara i lekara).

Obaveza lekara je da u potpunosti objasni bolesniku tok i lečenje bolesti. Važno je da se posebno skrene pažnja do kojih posledica može doći u slučaju prekida ili nepravilnog lečenja.

Najvažnije je da se svi lekovi uzimaju redovno, svakog dana bez pauze. Tako će se kod skoro svih obolelih izlečiti bolest i sprečiti pojava rezistencije bacila, koja ne samo da može da ugrozi samog bolesnika, nego može da bude opasna pretnja po zdravlje osoba iz njegove okoline.

Prevencija

Preventivne mere su rano otkrivanje obolele osobe, izolacija i lečenje obolelog kao izvora zaraze.

U Srbiji je i dalje obavezna vakcinacija BCG vakcinom (akronim be-se-že) na rođenju, a najkasnije do navršene prve godine zivota. Ovo je najčešće korišćena vakcina u svetu sa više od 90% vakcinisane dece. Vakcina pruža efikasnu zaštitu od diseminovanih bolesti u detinjstvu (milijarna tuberkuloza, tuberkulozni meningitis itd).

Imunitet koji ona daje slabi nakon desetak godina. Ovo je je liofilizovana vakcina koja se sastoji od živih, oslabljenih bacila mikobakterije bovis. Vakcina se prima u levu ruku, najčešće u nadlakticu, gde se kasnije formira ožiljak.

Kontraindikacije za prijem ove vakcine su akutne bolesti deteta, teške hronične bolesti praćene imunodeficijencijom, alergije itd. Vakcina je izuzetno bezbedna i vrlo retko se javljaju nus pojave u vidu tzv. besežitisa.

To je lokalno zapaljenje na mestu uboda i retko može da zahvati okolne limfne žlezde pazuha, podvilične jame i supraklavikularne žlezde. Obično se povlači samo posle izvesnog vremena, a ako potraje duže, onda se leči po utvrđenim procedurama.

Tuberkuloza se retko javlja u nekim razvijenim državama: Kanada, SAD, Ujedinjeno Kraljevstvo, pa se BCG vakcina primenjuje samo kod posebno rizičnih grupa.

Autorka je specijalista za plućne bolesti